La régulation en amont ne doit pas s’engager à ce qu’un acte soit réalisé : les soignants gardent la main sur la décision : ils font le soin (ou pas) s’ils l’estiment nécessaire. 

• Pour les gardes : la régulation donne le numéro de téléphone des patients et c’est le soignant qui les appelle pour organiser les RDV.
• Pour les cabinets d’urgence : patients adressés selon planning convenu avec chaque cabinet de soins (ex : 1 par heure)

1. Organisation précédant l’accueil de patients

Idéalement 3 personnes (2 soignants en tenue et 1 pour l’administratif)

    1.1. Configuration et organisation du cabinet : 

• Privilégier les cabinets dentaires avec plusieurs salles de soins (pour temporiser entre les patients) quitte à déplacer des praticiens dans des structures adaptées (contrat d’intervenant à demander l’Ordre)
• Possibilité d’aérer entre chaque patient (salles de soins avec fenêtre)
• Aspiration chirurgicale puissante
• Avec le moins de surfaces possible (type salle de chirurgie)
• Mettre des champs pour protéger les surfaces exposées (plan de travail, matériel, etc…) 
• Ouvrir le local technique pour l’aérer (éviter que l’air rejeté par l’aspiration ne soit réaspiré par le compresseur). Si possible connecter un tuyau pour évacuer l’air à distance  
• Bac de pré désinfection dans la salle de soin ainsi qu’un carton DASRI

    1.2. Tenue complète :

• Tenue professionnelle entière (blouse, pantalon, chaussures)
• Masque FFP2 
  • Pas de barbe sinon pas étanche ! 
  • Il ne doit pas être retiré, touché ou souillé sinon il faut le changer !
  • Il est conservé maximum 4 heures
• Lunettes de protection étanches (type lunette 3M 2891-SG)
• Visière large si possible (pour recouvrir le masque et limiter les projections dessus)
• Charlotte jetable
• Surblouse étanche
• Sur-chaussures
• Gants recouvrants. Possibilité de mettre deux paires de gants pour faciliter le déshabillage à la fin (voir 4.2)

2. Appel des patients et consignes : 

Tous les patients fiévreux ou pas doivent être considérés à risque (délai de plusieurs jours entre contagiosité et signes cliniques, porteurs sains …)

• Au téléphone dire : « mettez un masque » : s’il en a un il viendra avec, sinon il le dira et il faudra lui donner un masque chirurgical
• Faire attendre le patient à l’extérieur (dans sa voiture si parking) : on lui téléphone quand on peut le recevoir
• Préparer le matériel qui semble nécessaire (la régulation a pu préciser les choses : pulpotimie, extraction, etc…)

3. Prise en charge du patient : 

    3.1. Préparation du patient : 

• Pas d’accompagnant (si possible ; ex : enfants)
• Mettre un masque au patient
• Le patient fait une friction hydroalcoolique des mains

    3.2. Examens et soins : 

• Le patient va directement dans la salle de soin sans rien toucher (pas de passage en salle d’attente !!) 
• Si besoin de radiographie : privilégier un panoramique avant d’aller en salle de soin (avec le masque !). Eviter radio intrabuccales.
• Bain de bouche avant le soin : 
  • Il est gardé en bouche 1-2 mn juste avant le soin (le temps de sortir le matériel par exemple)
  • A l’eau oxygénée à 1%* ou bétadine buccale (verte) pour réduire la charge virale endobuccale (la chlorhexidine semble moins efficace) (1)
  • Le bain de bouche n’est pas craché par le patient mais aspiré par l’aspi. Chirurgicale.
• Utiliser la digue à chaque fois que cela est possible
• Eviter au maximum l’utilisation des instruments rotatifs qui créent une brumisation, proscrire l’usage des ultra-sons. 
• Si utilisation turbine ou contre-angle, débit d’eau minimum. Il faudra stériliser totalement (ex de procédure : nettoyer avec lingette la surface externe, entourer dans la lingette 5 mn, Dac Universal ou automate de désinfection des PIR, mise en sachet et stérilisation en autoclave) 

* CONSEIL PRATIQUE : Comment préparer d’eau oxygénée à 1% ?
Si on dispose d’une bouteille de 250 ml d’eau oxygénée à 10 volumes (soit concentrée à 3%), on ajoute 500 ml d’eau distillée voire de sérum physiologique dans une bouteille d’au moins 750 ml. Attention cela ne se conserve que 15-30 jours, donc inutile de préparer des litres ! Il faudra préparer le verre au patient avant le soin.

4. Entre deux soins : 

-    Dès que possible : remettre un nouveau masque chirurgical au patient qui sort sans rien toucher et l’envoyer vers le confrère administratif

    4.1. Traitement du matériel : 

• Le matériel à usage unique est jeté dans les DASRI
• Le matériel réutilisable est immergé dans un bac de pré-désinfection doit être dans le cabinet pour éviter de transporter le matériel souillé.

    4.2. Traitement de la salle de soin : 

• Fermer la pièce et « laisser poser 30 mn » fenêtre fermée
• Puis aérer 30 mn la salle de soin **
• Désinfection de la salle ***
• Désinfecter les ordinateurs et claviers après chaque vacation (demi-journée), la radio après chaque utilisation.
• Désinfecter les poignées de portes

     4.3    Traitement des soignants : 

• Retirer la 1ère paire de gants (la plus contaminée) => DASRI
• A l’aide de la seconde paire de gants, retirer charlotte et surblouse si possible (stock) ou si souillée => DASRI
• Mettre une paire de gants d’examen pour désinfecter les lunettes 
• Friction hydroalcoolique ou lavage au savon des mains
• On conserve la masque FFP2 (sauf si souillé. Eviter de le toucher !)
• Friction hydroalcoolique ou lavage au savon des mains avant de remettre des gants

** CONSEIL PRATIQUE : Compte tenu de la brumisation en cas de soin, de l’impossibilité de mettre un masque au patient pour un simple examen buccal, il nous semble judicieux d’aérer 30 mn (c’est ce qui est fait au CHU de Bordeaux) au lieu des 10 mn préconisées dans « Recommandations d’experts portant sur la prise en charge en réanimation des patients en période d’épidémie à SARS-CoV2 du 15/03/2020 » (3). D’où l’idée d’avoir des cabinets avec plusieurs salle de soin.

*** Selon différentes sources (1,3) : 
- La désinfection des surfaces doit se faire à l’aide d’un détergent-désinfectant répondant à la norme EN 14476
- Les coronavirus sont sensibles à l’eau de javel à 0,1%, composés organochlorés à 0,1%, iodophores à 10%, éthanol à 70%, glutaraldéhyde à 2%, composés d’ammonium quaternaire à 0,04% et aux dérivés phénoliques (1,3). 

5. Administratif :

• Désinfecter les lecteurs de carte, carte vitale etc… avec lingettes désinfectante
• Friction hydroalcoolique après manipulation (argent liquide, cartes, etc…)

6. A la fin de la garde

• Idem 4.2
• Puis les soignants ne quittent le masque que lorsque la garde est terminée, à l’extérieur de la salle de soin (pour ne pas respirer de l’air contaminé).
• Retirer la tenue de travail professionnelle et la mettre à laver

MISE EN GARDE QUANT A L’UTILISATION DE CE DOCUMENT

Attention : Ce document n’a pas la prétention d’être un document de référence. 
Il ne constitue qu’un retour d’expérience de praticiens ayant effectué des gardes et des soins avec tentative de compilation d’informations issues de la bibliographie. Cependant, compte tenu de la rapidité avec laquelle nous nous sommes retrouvés en situation d’urgence sanitaire, il existe peu d’articles de référence et surtout peu ou pas adaptés à l’odontologie qui est si particulière dans ce contexte. 
Il est certain que la manque de matériel impose un travail dans une situation dégradée. Il faut garder à l’esprit que la norme serait de changer de masque et de tenue entre chaque patient car il existe un risque de contamination croisée. Il est donc capital de limiter la réception des urgences en cabinet aux patients éligibles selon l’arbre décisionnel établi par l’ADF.

Ce document rédigé par le Dr Laurent Dussarps avec l’aide des Drs François Vigouroux, Lynda Beugnot, Eliane Fontmorin, chirurgens-dentistes, des Prs Bruno Ella, Sylvain Catros, Raphaël Devillard, Jean-Christophe Fricain, PU-PH du CHU de Bordeaux et du docteur Benjamin Jaillet, pharmacien. Merci aux Drs Fanny de Bellaigue, Elsie Nelet, Caroline Haineaux, Frédéric Géhin-Roche pour leur relecture et conseils.
Le 25/03/2020.

Bibliographie : 

(1)    Kampf G., Todt D., Pfaender S. & Steinmann, E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and its inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect. 2020 Mar;104(3):246-251. doi: 10.1016/j.jhin.2020.01.022. Epub 2020 Feb 6. 

(2)    Peng X., Xu X., Li Y. et al. Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice. Int J Oral Sci 12, 9 (2020). 

(3)    Recommandations d’experts portant sur la prise en charge en réanimation des patients en période d’épidémie à SARS-CoV2. SRLF-SFAR-SFMU-GFRUP-SPILF. Mise en œuvre avec la mission COREB nationale. Version 3 du 15/03/2020